Un fenomen neglijat
Unul dintre termenii cei mai frecvent folositi in limbajul medical este cuvantul placebo. „Efectul placebo” este folosit ca o scala evaluativa a eficacitatii noilor medicamente. Ce este de fapt efectul placebo si care sunt consecintele sale asupra structurii deterministe a medicinii occidentale?
Efectul placebo a fost de multe ori folosit in mod abuziv de catre profesionistii din domeniul sanatatii pentru a desemna si stigmatiza o frauda sau o greseala. Terapiile alternative au fost de multe ori caracterizate ca fiind pur si simplu numai placebo.
Efectul placebo nu este un fenomen fraudulos, inutil sau nefavorabil. El apare independent de intentiile sarlatanilor sau a profesionistilor din domeniul sanatatii. Este un fenomen spontan si foarte real care se refera la modalitatile de tratament bine observate, dar necatalogate si contingente sau la ameliorari ale starii de sanatate care apar in absenta unei substante active chimic sau farmacologic.
Medicamentele simulate – medicamentele care nu contin nici o substanta activa chimic – actioneaza deseori ca si medicamentele reale, producand asupra pacientului efecte terapeutice atunci cand sunt administrate.
În urma multor testari efectuate asupra unor medicamente, producatorii constata cu tristete ca produsul lor nu este in nici un fel superior efectului placebo. Dar aceasta nu inseamna ca un placebo nu declanseaza nici un raspuns in organismul uman. Dimpotriva un placebo indica existenta unor stimuli non-chimici care motiveaza puternic organismul catre vindecare. Aceasta inseamna ca efectul placebo nu este dependent de eficacitatea medicamentului, ci nu mai de intentia terapeutica si de asteptari.
Efectele modului de gandire pozitiv si al celui negativ
Efectul placebo a fost adesea gresit inteles drept un fenomen exclusiv psihologic si extrem de subiectiv. Pacientul fiind convins de eficacitatea tratamentului isi ignora simptomele sau le percepe foarte slab ca intensitate, fara a exista o imbunatatire substantiala asupra starii sale de sanatate; ceea ce inseamna ca pacientul se simte mai bine, dar nu este mai sanatos. Poate oare aspectul psihologic, subiectiv al efectului placebo sa explice toate proprietatile lui terapeutice? Raspunsul este limpede: efectul placebo, se refera la un mecanism de vindecare alternativ ce este inerent entitatii umane, este motivat de intentia terapeutica sau de increderea in potentialul terapeutic al tratamentului si implica raspunsuri biochimice si reactii la stimuli reprezentat de intentia terapeutica sau de incredere.
Placebo-urile nu sunt insa intotdeauna folositoare: ele pot avea de asemenea si reactii adverse. De exemplu, administrarea unei substante inactive din punct de vedere farmacologic unor pacienti poate uneori provoca deteriorari neasteptate a starii de sanatate.
O recenzie facuta asupra a 109 studii „dublu-orb” a estimat ca la 19% dintre cei care au primit placebo-uri s-a manifestat efectul nocebo: deteriorari neasteptate ale starii de sanatate. Într-un experiment asemanator, cercetatorii au declarat in mod fals voluntarilor ca un curent electric de slaba intensitate le va trece prin cap; desi nu a existat nici un curent electric 70% dintre voluntari (care erau studenti la medicina) s-au plans in urma experimentului de dureri de cap.
La un grup de pacienti suferind de arterioscleroza a arterei carotide prognoza si evolutia bolii s-au inrautatit atunci cand starea lor psihica era rea (erau afectati de depresie si lipsa de speranta). Într-un alt grup suferind de aceeasi boala, prognoza si evolutia bolii s-au inrautatit nu doar din cauza lipsei de speranta, ci si datorita prezentei unei stari de ostilitate. În cazul pacientilor care sufereau de o afectiune la nivelul arterelor coronare lipsa de speranta a fost un factor de risc determinant. Izolarea sociala, stresul la locul de munca si ostilitatea au reprezentat factori de risc aditionali. Gandirea pozitiva sau cea negativa par a fi un factor de risc decisiv in acest tratament, poate chiar mai important decat interventia medicala propriu-zisa. Efectul nocebo pare a avea un substrat biologic specific.
Un grup de 15 barbati a caror sotii au suferit de cancer in faza terminala au participat la un mic studiu de perspectiva. Dupa moartea sotiilor lor barbatii au resimtit o suferinta puternica care a dus la imunodeficiente. Pentru o perioada de timp dupa moartea sotiilor, limfocitele lor au avut un raspuns slab la miogene. Durerea resimtita le-a atacat sistemul imunitar. Studiul a sugerat ca suferinta (mahnirea) si imunodeficienta aparuta din cauza mahnirii au dus la un nivel ridicat de mortalitate in cadrul respectivului grup.
O scurta istorie a unui mic miracol
Termenul de placebo (cu intelesul de „ii voi face voia”) a fost utilizat in rugaciunile din perioada medievala in contextul expresiei Placebo Domino („Îi voi face voia Domnului”) si isi are originea intr-o traducere biblica din secolul V d.C. În secolul al XVIII-lea termenul a fost adoptat de medicina si era folosit pentru a desemna preparatele lipsite de valoare terapeutica care erau administrate pacientilor drept „medicamente false”.
În anul 1920 termenul a inceput sa se modifice (Graves), a trecut prin diferite faze intermediare (Evans and Hoyle, 1933; Gold, Kwit and Otto, 1937: Jellinek, 1946) pentru a fi in intregime transformat in anul 1995 cand, in final, a ajuns sa desemneze o importanta parte a efectului terapeutic in general.
În ziarul sau The Powerful Placebo din 1995, Henry K. Beecher a atribuit un procent brut de 30% din toate beneficiile terapeutice, efectului placebo. În anumite studii de mai tarziu efectul placebo a fost estimat diferit, atribuindu-i-se 60% din beneficiile terapeutice. Într-o recenzie recenta efectuata asupra a 39 de studii privind eficacitatea medicamentelor antidepresive, psihologul Guy Sapirstein a concluzionat ca 50% din efectele terapeutice se datoreaza efectului placebo, doar un mic procentaj de 27% fiind atribuit interventiei medicamentoase (fluoxetina, sertalina si paroxetina). Trei ani mai tarziu, Sapirstein, impreuna cu un coleg psiholog Irving Kirsch au analizat datele provenite de la 19 studii „dublu-orb” referitoare la depresie si au ajuns sa atribuie efectului placebo un procentaj si mai mare din efectele terapeutice: 75% dintre ameliorarile depresiei au fost induse prin placebo! Hrobjartsson si Gotzsche (2001, 2004) a pus la indoiala eficacitatea fenomenului placebo, atribuind efectele sale terapeutice exclusiv factorilor subiectivi ai psihologiei umane.
Într-adevar exista un aspect major al efectului placebo care este intr-un strans raport cu psihologia. În cazul a doua studii in care au fost administrate exclusiv placebo-uri, efectul placebo pare sa fi fost influentat de perceptia subiectului asupra terapiei aplicate, de exemplu doua pastile au functionat mai bine decat una, pastilele mai mari au fost mai bune decat cele mai mici iar injectiile au fost chiar si mai bune. Placebo a indus o reactie nu doar asupra procesului terapeutic, ci si asupra formei acestuia, sugerandu-se ca fenomenul placebo este modelat in functie de universul simbolic personal al pacientului. Înainte ca raspunsul placebo-ului sa apara, perceptia umana a interpretat deja terapia aplicata si a pregatit deja un anumit raspuns la ea. S-ar parea ca nu numai stimulii chimici dar si stimulii non-chimici participa la motivarea organismului uman inspre vindecare.
Este oare reactia la placebo doar un fenomen exclusiv psihologic sau are efecte somatice suplimentare, tangibile? Unul dintre cele mai dramatice evenimente legate de terapia placebo a fost raportat in 1957 cand un nou medicament miraculos, Krebiozen, promitea a fi solutia finala impotriva cancerului. Un pacient care prezenta tumori maligne in metastaza si retentie de lichid la nivelul plamanilor si care avea nevoie de administrare zilnica de oxigen si de folosirea mastii de oxigen, a auzit de Krebiozen. Medicul lui participase la cercetarile asupra medicamentului lui Krebiozen si a fost implorat de catre acesta sa-i administreze revolutionarul medicament. Convins de disperarea pacientului medicul a acceptat si a asistat la o miraculoasa insanatosire a acestuia. Tumorile lui au disparut si pacientul s-a reintors la un stil de viata aproape normal. Însanatosirea nu a durat insa prea mult timp. Pacientul a citit niste articole despre Krebiozen unde se mentiona ca acesta nu este pe masura asteptarilor in tratarea cancerului. Pacientul a avut o recidiva; tumorile revenind. Medicul sau, profund afectat de agravarea bolii a recurs la un truc disperat. I-a spus pacientului sau ca este in posesia unei versiuni noi, imbunatatite, a medicamentului Krebiozen. Era vorba pur si simplu despre apa distilata. Pacientul s-a vindecat complet in urma tratamentului placebo si a ramas sanatos pentru doua luni. Verdictul final legat de Krebiozen a fost publicat in presa, dovedindu-se totala ineficacitate a medicamentului. Acesta a fost pentru pacient lovitura de gratie, el murind cateva zile mai tarziu.
În ciuda aerului melodramatic al cazului legat de Krebiozen, nu exista nici macar un singur caz sau marturie personala care sa indice sau sa demonstreze eficacitatea unei terapii. Studii statistice si nu marturii personale pot verifica eficacitatea unei terapii propuse si studii bine planificate care sunt capabile sa arate ca fenomenul placebo are proprietati somatice. Un astfel de studiu a fost realizat in anul 1997.
Cele doua grupuri de studiu au constat din pacienti care prezentau hipertrofie prostatica benigna. Unui grup i s-a administrat medicatia reala pentru aceasta afectiune, iar celuilalt grup i s-a dat un tratament placebo. Pacientii carora li s-a administrat placebo au relatat o ameliorare a simptomelor si chiar o ameliorare a functiei urinare.
Un placebo a fost de asemenea raportat ca actionand ca un bronhodilatator in cazul pacientilor cu astm sau ca avand efectul invers – criza respiratorie – aceasta depinzand de descrierea efectelor farmacologice care a fost data de catre cercetatori pacientilor si prin urmare si prin urmare de efectul anticipat de pacienti.
Un placebo s-a dovedit a fi extrem de eficient impotriva alergiilor alimentare si apoi impresionant de eficient in reducerea efectului unor biotehnologii pe piata. Cum este posibil acest lucru? Peptide Therapeutics Group o campanie biotehnologica se pregatea sa lanseze pe piata un nou vaccin pentru alergiile alimentare. Primele rapoarte au fost incurajatoare. Cand vaccinul experimental a ajuns in faza de testare clinica, purtatorul de cuvant al companiei s-a laudat ca vaccinul s-a dovedit eficient in 75% dintre cazuri – un procent care este de obicei suficient pentru a demonstra eficacitatea unui medicament. Dar vestile bune nu au tinut mult timp. Grupul de control caruia i s-a administrat un placebo s-a comportat aproape la fel de bine: 7 pacienti din 10 au raportat ca au scapat de alergiile alimentare. Valoarea actiunilor companiei a scazut cu 33 de procente. Efectul placebo asupra alergiilor alimentare au creat un efect nocebo asupra pietei.
Într-un alt caz de medicamente pentru inima proiectate genetic si care a trezit mari sperante pentru Genetecha fost invins de catre un placebo. Asa cum l-a definit istoricul de stiinta Anne Harrington, placebo-urile sunt: „fantome care bantuie obiectivitatea noastra biomedicala si demasca paradoxurile si fisurile din definitiile noastre auto-create despre factorii reali si activi ai unui tratament. Comportamentul farmacomimetic al unui placebo poate chiar imita efectele secundare al unui medicament.”
Într-un studiu din anul 1997 asupra unui grup de pacienti care prezentau hipertrofie prostatica benigna, cativa dintre pacientii carora li s-a administrat placebo s-au plans de diferitele efecte secundare: de la impotenta si reducerea apetitului sexual la greata, diaree si constipatie. Un alt studiu a raportat si el aparitia unor efecte secundare in urma administrarii unui placebo, incluzand dureri de cap, vomitat, greata si alte simptome.
Efectul placebo in chirurgie
Cat de mult poate oare efectul placebo incalca granitele bine definite ale medicinii? În mod sigur nu poate tine piept fortei de impact a medicinii; nu poate concura cu chirurgia. Sau poate? În 1939, un chirurg italian numit Davide Fieschi a inventat o noua metoda de tratament a anghinei pectorale (dureri de piept datorate ischemiei sau incapacitatea sangelui sau oxigenului de a ajunge la muschii inimii datorata in general obstructionarii arterelor coronariene).
Gandindu-se ca marind fluxul de sange care ajunge la nivelul inimii aceasta va duce la reducerea durerilor pacientului, el a executat mici incizii la nivelul pieptului acestora si a realizat suturi pe doua artere mamare interne. Trei sferturi dintre pacienti au prezentat imbunatatiri; un sfert dintre ei s-au vindecat complet. Aceasta interventie chirurgicala a devenit procedura standard in vederea tratarii anghinei pentru viitorii 20 de ani.
Dar in anul 1959, Leonard Cobb, un tanar cardiolog, a supus procedura lui Fieschi unui test. El a operat 17 pacienti: la 8 dintre ei el a urmat procedura standard; la ceilalti 9 el a realizat doar incizii fine, lasandu-i pe pacienti sa creada ca au avut parte de procedura reala. Rezultatul a fost cu adevarat deranjant: cei care ai beneficiat de procedura chirurgicala falsa au fost la fel de bine ca cei care au beneficiat de procedura Fieschi. Aceasta a fost sfarsitul utilizarii procedurii lui Fieschi si inceputul studiului documentat asupra efectului placebo in cazul operatiilor chirurgicale. În 1994 chirurgul J. Bruce Moseley a efectuat experimente asupra efectului placebo. El a impartit un grup mic de pacienti suferind de osteoartrita la genunchi in doua grupe egale. Ambele grupe li s-a spus ca li s-a spus ca li se va efectua o interventie chirurgicala artroscopica, dar doar primului grup i s-a efectuat interventia reala. Celalalt grup a fost lasat practic netratat, realizandu-se de catre un medic doar incizii fine pentru a face scenariul artroscopiei credibil. Rezultate similare au fost raportate de ambele grupe. Moseley, uimit de rezultat a decis sa realizeze un test pe un esantion mai mare din punct de vedere statistic, in scopul de a ajunge la niste concluzii mai sigure. Rezultatele au fost rasunatoare: chirurgia artroscopica a avut un rezultat egal din punct de vedere terapeutic cu efectul placebo. Placebo „si-a facut drum” in salile de operatie.
Poate cel mai impresionant aspect al chirurgiei placebo a aparut intr-un studiu rasunator efectuat in anul 2004. În inovatorul domeniu de cercetare al celulelor stem a fost initiat un nou mod de abordare al bolii Parkinson. Neuroni dopaminergici aflai intr-un stadiu embrionar au fost implantati prin gauri foarte mici in creierul pacientilor. Din nou rezultatele au fost incurajatoare. Åži din nou procedura a esuat in a avea rezultate mai bune decat un placebo. În acest caz placebo-ul s-a aplicat prin realizarea unor mici incizii la nivel cranian, fara a se implanta insa celule stem. Asa cum au declarat cercetatorii: efectul placebo s-a manifestat puternic in cadrul acestui studiu. Cum poate fi posibil ca doar expectativa unor efecte terapeutice singura, sa produca adesea rezultate egale cu cele ale unei interventii chirurgicale reale? Se pare ca minte poate sa exercite un anumit control asupra proceselor somatice, inclusiv asupra bolilor. „Urmele” biochimice ale acestui tip de influenta (de tip placebo) de abia acum incep a fi definite. Cercetarile moderne indica existenta – in cazul efectului placebo – a unui substrat biologic, tangibil.
Cai somatice
La mijlocul anului 1990 cercetatorul Fabrizio Benedetti a condus un experiment original in cadrul caruia au fost induse pacientilor dureri ischemice ce au fost apoi calmate prin administrarea de morfina. Cand morfina a fost inlocuita cu o solutie de apa cu sare, placebo-ul a prezentat proprietati analgezice. Atunci cand naloxona (un antagonist al opiului) a fost adaugat in solutia salina, proprietatile analgezice ale apei au fost blocate. Benedetti a ajuns la concluzia ca proprietatile analgezice ale placebo-ului au fost un rezultat al unor trasee biochimice specifice. Naloxona a blocat nu numai morfina ci si opioizii endogeni – amelioratorii durerii fizice. Opioizii endogeni, endomorfinele, au fost descoperite in anul 1974 si se comporta ca neutralizatori ai durerii. Opinia lui Benedetti – eliberarea de endorfine indusa prin intermediul unui placebo a fost sustinuta de catre rezultatele obtinute prin intermediul unor scanari cu aparatele MRI si PET.
Eliberarea de endorfine indusa prin intermediul unui placebo afecteaza de asemenea rata batailor inimii si activitatea respiratorie.
Ca si cercetator, Jon-Kar Zubieta a afirmat ”…aceasta descoperire da o noua lovitura teoriei care sustine ca efectul placebo este un fenomen pur psihologic si nu unul fiziologic”. În plus, alte descoperiri sustin ideea ca efectul placebo prezinta un substrat biochimic atat in cazul depresiei cat si a boli Parkinson. Analizand rezultatele obtinute in urma unor scanari PET, cercetatorii au evaluat metabolismul glucozic din creierul pacientilor suferind de depresie. Sub influenta efectului placebo metabolismul glucozic a prezentat diferente care au fost similare cu cele cauzate in urma administrarii de antidepresive ca fluoxetina. În cazul pacientilor care prezentau afectiunea Parkinson o injectie placebo a crescut secretia de dopamina in acelasi mod in care aceasta este cauzata de administrarea de amfetamina. Benedetti a demonstrat ca efectul placebo a provocat, in cazul pacientilor care sufereau de boala Parkinson, o reducere a activitatii la nivelul neuronilor simpli din nucleul subtalamic.
În urma a numeroase cercetari stiintifice, este logic si mai degraba sigur a se concluziona ca efectul placebo are un substrat biochimic. Dar ce este mai intrigant la acest lucru este relatia sa cu perceptia. S-ar parea ca perceptia, codurile si simbolurile pe care computerul viu, creierul, le utilizeaza in vederea procesarii informatiei interne si externe determina puternic eficacitatea si forma si raspunsul placebo.
Într-un studiu recent, pacientii au fost in mod intentionat dezinformati ca au fost infectati cu niste bacili periculosi si ca urmeaza a li se administra un tratament. Însa nu a fost vorba de nici un bacil, iar tratamentul administrat a fost un placebo. Ghiciti ce s-a intamplat? Unii dintre subiectii studiati au dezvoltat conditii asemanatoare cu o infectie, care nu a fost tratabile cu medicatia placebo. Mintea a interpretat bacilul fictiv ca fiind un bacil periculos si a dat instructiuni corpului sa raspunda acestora ca si cum ar fi fost reali. În ciuda eficacitatii efectului placebo si a importantei sale asupra unei noi perceptii a conceptului de sanatate in cadrul careia corpul si mintea interactioneaza puternic, un numar mare de oameni de stiinta continua sa priveasca efectul placebo ca pe o eroare sistematica, insignifianta, un nimic obositor.
În conformitate cu cercetatorul in domeniul cancerului Gershom Zajicek: „Nu exista nimic in teoria farmaco-kinetica care sa justifice efectul placebo. În scopul mentinerii consistentei teoriei efectul placebo este privit ca o eroare intamplatoare sau un zgomot care poate fi ignorat.”
Unul dintre cei mai cunoscuti cercetatori ai efectului placebo a fost Stewart Wolf, „parintele medicinii psihosomatice” care inca din 1949 a oferit o descriere completa a acestuia. Wolf nu numai ca a sustinut ca efectul placebo este un fenomen non-fictiv si foarte „real” ci a si descris comportamentul farmacomimetic al acestuia. El fost poate primul cercetator care a corelat efectul placebo nu doar cu psihologia si predispozitia ci si cu perceptia. Cu mai mult de jumatate de secol in urma, el a afirmat ca „mecanismele corpului sunt capabile sa reactioneze nu doar la stimularea fizica si chimica directa ci de asemenea si la stimuli simbolici, la cuvinte si evenimente care intr-un anume fel au dobandit o semnificatie speciala pentru individ.” În acest context, o pastila nu este doar o substanta activa ci si un simbol terapeutic, in acest fel organismul este capabil sa raspunda nu doar la continutul chimic, ci de asemenea si la continutul simbolic.
În acelasi fel un bacil, dincolo de caracteristicile sale fizice, dobandeste si proprietati simbolice care pot cauza o reactie a organismului chiar si in absenta bacilului. Ar trebui de asemenea studiata prezenta si extinderea efectului nocebo in legatura cu rezistenta la medicamente. Poate ca rezistenta la medicamente este un fenomen multi factorial care implica nu doar abilitatile evolutive microbiene, ci de ademenea si mecanismele psihicului uman. Fenomenele placebo si nocebo s-ar putea dovedi fundamentale nu doar la nivel personal, ci si in arena sanatatii publice. Ele ar putea chiar constitui piatra de temelie pentru un nou model de sanatate, o noua medicina care a fost prevazuta de Wolf in ani 50: „…in viitor medicamentele vor fi evaluate nu doar tinandu-se cont de actiunea lor farmaceutica ci si de alte forte implicate in joc si de circumstantele in care sunt administrate”. Cu cinci secole in urma alchimistul si medicul elvetian Paracelsus (1493-1541) a scris : „Trebuie sa stiti ca vointa este un puternic adjuvant al medicinii.” Se pare ca aroganta noastra stiintifica ne-a facut orbi in fata invataturilor din trecut.